FORMAT SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK SEBIDANG TANAH

Lampiran : 14 Peraturan Menteri Negara Agraria/

   Kepala Badan Pertanian Nasional

Tanggal 25 Agustus No. 3/1997

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK SEBIDANG TANAH

Nomor : 008/SPPFBT/D-B/XI/       

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Na m a/ Binti                          :    

Tempat tgl lahir/umur               :    

Pekerjaan                                :   

Alamat                                    :    

                                               

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :

Jalan                                       :    

RT/ RW                                  :    

Desa                                       :    

Kecamatan                             :    

Kabupaten                              :    

Status tanah                            :    

Dipergunakan untuk               :    

Dengan luas                            :    

Dengan batas-batas tanah sebagai berikut :

-          Di sebelah Utara dengan tanah

-          Di sebelah Selatan dengan tanah

-          Di sebelah Barat dengan tanah

-          Di sebelah Timur dengan tanah

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari Pemberian (warisan orang tua sejak tahun  , yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan sebagai jaminan sesuatu hutang dan atau tidak dalam sengketa, dengan disaksikan oleh :

1.      Nama                          :    

Pekerjaan                    :             

Alamat                        :     

2.      Nama                          :    

Pekerjaan                    :       

Alamat                        :   

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

                                                                                                            ..................,...............20

SAKSI-SAKSI :                                                                                 Yang membuat pernyataan,

1.      .......................            (                        )          

2.      .......................           (                        )                                                 ..........................................

MENGETAHUI/ MEMBENARKAN

KEPALA DESA .....................

...................................